Заступника Міністра охорони здоров’я Павла Ковтонюка цілком можна назвати «головним з реформи»: стільки, скільки знає про плани перебудови сфери охорони здоров’я він, не знає ніхто. Портал «Децентралізація влади» попросив пана Ковтонюка прокоментувати найгостріші проблеми медичної реформи.
Яким чином Національна служба здоров’я перевірятиме, скільки пацієнтів відвідали умовну лікарню – 1000 чи 10 000 на рік?

- Через електронний реєстр, систему E-Health. Звичайно, певні зловживання можливі і там, але вони за визначенням не можуть бути масовими. Кожен пацієнт матиме власний ID, тобто власний електронний номер, прив’язаний до його електронної картки. І коли пацієнт приходить до лікаря, і на картці, і на сервері системи E-Health будуть відзначені попередній діагноз, скарги пацієнта, а також призначення лікаря. Якщо лікар записуватиме липові прийоми, це буде легко відстежити.
Коли з’являться так звані маршрутні листи пацієнтів, які регламентуватимуть, за яких обставин лікар сімейної медицини має скерувати пацієнта на вторинний рівень – до вузького спеціаліста? Як уникнути, з одного боку, спроб сімейних лікарів будь-що не відпускати пацієнта на «вторинку», а з іншого – спроб відразу ж виштовхнути його до вузького спеціаліста, навіть не намагаючись лікувати на первинному рівні?

- Усі ці моменти буде відрегульовано у медичних протоколах. Саме у них описано, коли якого хворого відправляти і за яких умов. За цими протоколами і можна буде робити висновки, чи якісно лікар проводить лікування. Разом з тим, у договорі з медичним закладом Національна служба здоров’я обов’язково вкаже, що лікування має проходити виключно за медичними протоколами. Ці протоколи створено згідно останніх світових даних – як статистичних, так і наукових. За кожною нормою стоять сотні досліджень фахівців з десятків країн. А правильність лікування контролюватиме замовник медичних послуг – Національна служба здоров’я. Вона матиме два контролюючих департаменти: фінансової перевірки та клінічної перевірки. Перший слідкуватиме за правильністю використання коштів, другий – за правильністю лікування.
Кому буде підпорядкована Національна служба здоров’я?

- Щоб уникнути корупційних ризиків, її не підпорядковуватимуть Міністерству охорони здоров’я. Національна служба здоров’я буде підзвітна відразу Кабінету Міністрів. Умовно кажучи, це буде окреме міністерство. Саме у такій структурі є ціла низка переваг. Наприклад, медичні протоколи затверджує не Національна служба здоров’я, а МОЗ. Це дасть можливість службі виступати у ролі незалежної контролюючої структури.
Але саме МОЗ розроблятиме всі регламентуючі документи для Національної служби здоров’я. Через це він матиме значний вплив на неї. Чи не повториться таким чином ситуація з «Укравтодором», який сам у себе замовляє послуги, сам собі платить і згодом сам себе перевіряє? При цьому якість його роботи вже давно стала «притчею во язицех».
- Але ж Національна служба здоров’я не замовлятиме сама у себе послуги, і у цьому полягає її базова відмінність від «Укравтодору». Вона замовляє медичні послуги у лікарень, у тому числі й приватних, до яких не має жодного відношення. Лікарню обирає пацієнт – служба здоров’я лише оплачує лікування і контролює його вартість та якість. Це окрема урядова структура. За нинішньої системи МОЗ якраз замовляє медичні послуги для населення саме у себе. Приміром, він віддає гроші у вигляді медичної субвенції міській раді, а та віддає їх лікувальному закладу, що належить місту, але підпорядковується Міністерству охорони здоров’я. У якості наданих послуг при цьому ніхто не зацікавлений. Натомість Національній службі здоров’я не належить жоден з медичних закладів. Тому їй все одно, хто надає послуги пацієнтам. Головне – щоб у межах встановлених сум та якісно.
Базовий законопроект щодо медичної реформи прийнято у першому читанні 8 червня. Чи прописано у ньому всі особливості Національної служби здоров’я як контролюючої структури?
- Тут треба уточнити, що ми розуміємо під словом контроль. Наприклад, є проблема лікарських помилок. Їх розглядатиме не Національна служба здоров’я, а та організація, яка видаватиме лікареві ліцензію. Тобто – МОЗ. Є контроль над добросовісною конкуренцією між закладами охорони здоров’я. І це знову ж таки не питання Національної служби здоров’я. Натомість вона звірятиме, з одного боку, реальну кількість медичних процедур, наданих пацієнтові, з тією, що вказана у протоколі; а з іншого – перевірятиме, чи лікування велося згідно медичного протоколу. Наприклад, у дитини висока температура на фоні гострого респіраторного захворювання. У медичному протоколі з лікування цього захворювання чітко сказано, що треба проконсультувати батьків та дитину і виписати жарознижуюче та певний препарат. За цю роботу встановлено певну платню. Якщо лікар виписав десять ліків, якщо ці ліки не відповідають хворобі, якщо рахунок за його послугу завеликий, Національна служба здоров’я матиме право покарати його. Це нормальна практика для страхових компаній.
Яким чином каратиме Національна служба здоров’я, адже вона не має права ні відібрати ліцензію, ні звільнити головного лікаря?
Найбільше покарання – це розірвання контракту між НСЗУ та медичною практикою. Якщо лікар чи лікарня не дотримуються умов договору, то природно, що замовник припиняє їх фінансування.
Що заважатиме лікарям і далі вимагати гроші з пацієнтів, посилаючись на недостатність сум, що їх отримує лікарня від Національної служби здоров’я?
- Їм заважатимуть чіткі тарифи буквально за кожен рух лікаря. Сьогодні вимагають гроші, кажучи, що не вистачає на ліки, ремонт та утримання медичного обладнання тощо. Коли ми запровадимо тарифи, лікар вже не зможе так говорити, бо, власне, у тариф буде включено усі витрати – і на ліки, і на ремонт обладнання. Усі тарифи будуть обґрунтованими та відкритими. Кожен зможе побачити в Інтернеті, чому одна послуга коштує стільки, а інша – стільки.
А лікар все одно скаже, що цього замало, і на нормальне утримання лікарні катастрофічно не вистачає. Або скаже, що всі гроші йдуть на сплату комуналки, а йому на зарплату майже нічого не лишається.
- Тарифи будуть у відкритому публічному доступі. Щороку до бюджету Національної служби здоров’я додаватиметься додаток з деталізованим описом тарифів. Лікареві буде непросто довести пацієнтові, що пологи коштують, скажімо, не 8 тис. грн, що він їх отримає від Національної служби здоров’я, а 20 тис. грн. Сьогодні ми просто даємо певну суму лікарні, і при цьому пацієнтові складно з’ясувати, мало це чи багато. Завтра відповідні документи прийматимуться на рівні цілої країни. Ми проведемо ретельний обрахунок усіх витрат лікарень і передамо ці дані Національній службі здоров’я. Сперечатися буде дуже важко. Але тут принциповим моментом є перехід на нормальні ринкові тарифи. Тобто вартість лікарських послуг не повинна бути низькою. Грошей має бути стільки, щоб вистачило усім і на все, що стосується лікування хворих. Якщо компонента оплати праці лікарів залишиться такою, як зараз, ситуацію ми не змінимо. І лікар буде правий, коли казатиме, що держава погано оплачує його роботу.
А у державі точно вистачить грошей на усі «захцянки» лікарів та лікарень?
- На щастя, Мінфін почув наші аргументи, і пообіцяв виділити достатню кількість грошей на оплату ринково обґрунтованих тарифів. Додатково до бюджету охорони здоров’я буде виділено 25 млрд грн, які треба буде розподілити на три роки реформи. На наступний рік буде виділено близько 10 млрд грн, а згодом – по 7,5 млрд грн на рік. Це доволі значні суми, і їх має вистачити на коригування системи. Відтак, наступного року, коли відбуватиметься реформа первинної медицини, у нас буде достатньо коштів, щоб забезпечити такі тарифи, щоб лікарі не жалілися на низьку зарплату.
Чому принцип «гроші йдуть за пацієнтом» МОЗ запровадив раніше, ніж пройшла оптимізація лікарняної мережі, створення госпітальних округів тощо? За яким тарифом тепер Національна служба здоров’я оплачуватиме послуги пологового будинку, у якому лише 16 породіль на рік?
- Дякую за це питання – журналісти його чомусь не задають, хоча воно є надзвичайно актуальним. Давайте почнемо з того, як ми визначатимемо тарифи. Спочатку Кабмін має затвердити методику обрахунку вартості медичних послуг, і тоді кожен лікувальний заклад зможе обрахувати власну собівартість. Коли ми зберемо відповідні цифри по цілій країні, ми подивимося, а які ж вони у лікарень, котрі мають найкращі показники з того, що стосується завантаженості та якості наданих послуг. Згодом ми порівняємо ці показники з тими, які нададуть приватні медичні установи, і вже на основі цього виробимо найоптимальніші тарифи. У цьому братимуть активну участь представники регіонів та лікувальних закладів. Тобто усі цифри будуть обговорені, ми прислухатимемося до усіх слушних думок.
І що ж скажуть представники регіонів та лікарень? Що їм мало, яку б суму ви не запропонували!
лікарнях розмістили телефони гарячої лінії, завдяки чому швидко зібрали компромат на лікарів. Згодом деякі зі звернень передал- Я розумію це. Саме тому створюється Національна служба здоров’я, яка має значну закупівельну силу. Цей замовник представляє на ринку інтереси пацієнта. В існуючій системі охорони здоров’я лікар є набагато сильнішим від пацієнта, який зазвичай не розбирається у медицині і не може відрізнити якісну послугу від неякісної. Національна служба здоров’я компенсує цей дисбаланс. Її сила – це значні кошти, якими вона розпоряджається, а також багаторічні договори. Якщо деякі лікарні раптом заявлять, що існуючі тарифи є надто низькими, Національна служба здоров’я матиме достатньо можливостей, щоб відповісти: «Тоді переходьте на самоокупність. Держава з вами не працюватиме».
Згодом представники цих лікарень все одно отримають своє, витягуючи недостатні гроші з пацієнтів.
- Це буде непросто зробити під контролем Національної служби здоров’я, куди пацієнти зможуть скаржитися. А оскільки ця служба не володіє лікувальними закладами, вона не має до них жодного пієтету. І вона зможе вжити санкції.
Але ж для того, щоб підтвердити факт вимагання хабарів, треба розпочинати масштабне слідство, опитувати свідків, подавати до суду. Національна служба здоров’я точно буде цим займатися?
- Так, буде. Але насамперед її цікавитиме не побутова корупція, а масштабні фінансові зловживання. Наприклад, спроби видати просту послугу за складну, приписати собі більше пацієнтів, ніж є насправді, тощо. А з побутовою корупцією дати раду достатньо просто. Для цього, як показує досвід країн, у яких вже пройшли аналогічні реформи, достатньо просто зробити кілька гучних публічних процесів. Адже хабарництво не стільки економічна, скільки культурна проблема. Наприклад, у Туреччині по и журналістам, і про корупцію у лікарнях забули назавжди. Адже лікарні за схеми, що ми її запроваджуємо, починають конкурувати між собою. Нікому не хочеться втрачати пацієнтів, а відтак і гроші.
Чи є МОЗ свідомим того, що органи місцевого самоврядування не зможуть фінансувати лікарні, які є окремими фінансовими одиницями, котрі знаходяться на утриманні у Національної служби здоров’я?
- Не згідний з вами. Органи місцевого самоврядування допомагатимуть державі у фінансуванні лікарень всупереч чуткам та побоюванням експертів. У Польщі, наприклад, вони дофінансовують лікарні, які потребують цього. Місцева влада – виборна, і можливість допомоги лікарні, у якій лікується електорат, жоден міський голова чи голова громади не пропускатиме. Крім того, йдеться лише про доплату, адже лікарня отримає масу коштів за надані послуги. А у тому, що стосується капітальних видатків, вона цілком може розраховувати на місто чи на громаду, які формально залишаються її власниками.
Як ви уявляєте купівлю громадою, наприклад, апаратури автономній медичній структурі, яка отримає гроші за лікування пацієнтів? Чи не вийде так, що витрати, пов’язані з утриманням свого майна, лікарня чи приватний сімейний лікар повісять на органи місцевого самоврядування, а прибутки забере собі?
- По-перше, лікарні не будуть приватними. Вони і далі перебуватимуть у власності міста чи громади, так само, як парк чи дорога. Чому міський голова зацікавлений зробити гарний парк? Тому що там завтра гулятимуть його потенційні виборці. Те ж саме із лікарнею. За існуючої системи голова місцевого самоврядування, отримавши медичну субвенцію, просто передає її лікарняним закладам, що розташовані на його території. Зараз органи місцевого самоврядування на загал не хочуть інвестувати у лікарні. Вони кладуть гроші на депозитні рахунки і намагаються зробити все лише за рахунок субвенції.
Але ж є також інші випадки, коли громади надзвичайно багато вкладають у власну мережу охорони здоров’я, будують житло для сімейних лікарів тощо.
- Так відбувається далеко не всюди. Це радше одиничні випадки. Я впевнений у тому, що органи місцевого самоврядування підтримуватимуть власні лікарні хоча б тому, що з цією моделлю погодився Володимир Гройсман, який був одним з найуспішніших мерів в Україні. Мерів обирають для того, щоб вони насамперед господарювали, дбаючи за майно міста. Господарка – це їхня сильна сторона. Так нехай вони займаються нею, а лікарі нехай лікують пацієнтів.
Чи є свідомим МОЗ, що госпітальним радам у разі прийняття закону, що пройшов перше читання, не буде сенсу створювати медичні округи?
- Навпаки, сенс буде, та ще й який! Адже, по-перше, створення госпітального округу зменшить витрати на утримання медичних закладів та збільшить кількість пацієнтів у них. А по-друге, якщо ці округи не буде створено за рішенням госпітальних рад, їх створить МОЗ своїми наказами. З іншого боку, ринок може знищити ту чи іншу лікарню, до якої не звертаються люди, і для того, щоб вижити, треба вчасно провести оптимізацію та перепрофілювання. І зараз керівники лікарень мають можливість запобігти цьому. Так, дехто не хоче брати на себе відповідальність за непопулярні рішення. Без проблем, цю відповідальність візьме на себе МОЗ. Але тоді він зробить це вже на власний розсуд.
Чому при реформуванні системи охорони здоров’я МОЗ проігнорував реформу децентралізації влади, сформувавши жорстку централізовану модель?
- Чому ви так вважаєте? Ми якраз децентралізуємо сферу охорони здоров’я! А от існуюча схема, за якої гроші на утримання лікарень передаються органам місцевого самоврядування, якраз анітрохи децентралізацію не нагадує. Адже громада не отримує нового повноваження: вона лише утримує те, що МОЗ сказав їй утримувати. І відповідно, вона залишається залежною від центрального бюджету, звідки надходить субвенція, як і раніше. МОЗ дає громадам гроші, він контролює їхній розподіл та регулює все, до найменших дрібниць. Які рішення при цьому приймають органи місцевого самоврядування? Вони є лише ланкою у передачі грошей від держави до лікарні.
Але ж є випадки, коли голови громад приймають рішення про ремонт та забезпечення лікарень та амбулаторій, які вони забезпечують усім необхідним.
- Так, але дозвіл на це, а також і гроші на утримання якості медичної субвенції дає МОЗ. За нової схеми голова громади зможе самостійно відкривати не тільки нові амбулаторії, але й цілі лікарні. Він сам є господарем собі, а державу цікавитиме лише якість послуги і кількість пацієнтів конкретного лікувального закладу. І якщо такий голова громади створить для пацієнтів гідні умови, він автоматично отримає гроші. Це і є справжня децентралізація. Громада може прийняти рішення про будівництво лікарні, яка стане кращою від сусідніх, через що пацієнтів та грошей там буде більше. МОЗ жодним чином не впливатиме на це.
Але ви, мабуть, не сперечатиметесь із тим, що у разі прийняття закону, який щойно пройшов перше читання, величезну суму грошей буде акумульовано в одних руках.
- Створюючи Національну службу здоров’я, ми змінюємо призначення коштів, що вона ними розпоряджатиметься. Раніше ці гроші призначалися на утримання мережі лікувальних закладів. А тепер – на лікування, на покриття страхових випадків. Чим більше грошей ми сконцентруємо, тим більше ризиків зможемо покрити. Якщо ми, приміром, розпорошимо ці гроші між селами, то у результаті отримаємо ситуацію, коли одне село майже не матиме страхових випадків, а інше матиме так багато, що отриманих грошей не вистачить на їхнє покриття. Так система працювати не може. В усіх цивілізованих країнах є тяжіння до об’єднання пулу коштів на національному рівні.
Чи справді планується закласти у бюджет наступного року на потреби охорони здоров’я не 3,5% ВВП, а 2%? З чим пов’язане скорочення витрат?
- Вперше про це чую. Навпаки, наступного року у зв’язку із запровадженням реформи планується збільшення бюджету Міністерства охорони здоров’я – на 10,2 млрд грн. У майбутньому ми хочемо нарощувати відсоток ВВП, який покриває держава. За нашими даними, Україна витрачає на сферу охорони здоров’я 7,5% ВВП. При цьому 3,5% ВВП покриває держава, а решта – пацієнти (у тому числі, сплачуючи за ліки в аптеках). Наступного року має бути виділено 1 млрд грн на реімбурсацію – тобто на медичні ліки. Відтак державний відсоток однозначно зросте. Наша мета - вийти до 2021 року на 25% грошей пацієнтів. Причому вони мають сплачуватися не за лікування, а за додатковий сервіс: кращі палати, ефективні ліки тощо.