Медицинской реформой мы вводим настоящую децентрализацию


Заместителя Министра здравоохранения Павла Ковтонюка вполне можно назвать «главным по реформе»: столько, сколько знает о планах перестройки здравоохранения он, не знает никто.

Портал «Децентрализация власти» попросил господина Ковтонюка прокомментировать острые проблемы медицинской реформы.

Каким образом Национальная служба здоровья будет проверять, сколько пациентов посетили условную больницу - 1000 или 10000 в год?

- Через электронный реестр, систему E-Health. Конечно, определенные злоупотребления возможные и там, но они по определению не могут быть массовыми. Каждый пациент будет иметь собственный ID, то есть собственный электронный номер, привязанный к его электронной карте. И когда пациент приходит к врачу, и на карточке, и на сервере системы E-Health будут отмечены предварительный диагноз, жалобы пациента, а также назначения врача. Если врач будет записывать липовые приемы, это будет легко отследить.

Когда появятся так называемые маршрутные листы пациентов, которые будут регламентировать, при каких обстоятельствах врач семейной медицины должен направить пациента на вторичный уровень - к узкому специалисту? Как избежать, с одной стороны, попыток семейных врачей ни за что не отпускать пациента на «вторичку», а с другой - попытки сразу же вытолкнуть его к узкому специалисту, даже не пытаясь лечить на первичном уровне?

- Все эти моменты будут отрегулированы в медицинских протоколах. Именно в них описано, когда какого больного отправлять и при каких условиях. По этим протоколам и можно будет делать выводы, качественно ли врач проводит лечение. Вместе с тем, в договоре с медицинским учреждением Национальная служба здоровья обязательно укажет, что лечение должно проходить исключительно по медицинским протоколам. Эти протоколы созданы согласно последних мировых данных - как статистических, так и научных. Под каждой нормой стоят сотни исследований специалистов из десятков стран. А правильность лечения будет контролировать заказчик медицинских услуг - Национальная служба здоровья. Она будет иметь два контролирующих департамента: финансовой проверки и клинической проверки. Первый призван следить за правильностью использования средств, второй - за правильностью лечения.

Кому будет подчинена Национальная служба здоровья?

- Чтобы избежать коррупционных рисков, ее подчинят Министерству здравоохранения. Национальная служба здоровья будет подотчетна сразу Кабинету Министров. Условно говоря, это будет отдельное министерство. Именно в такой структуре есть целый ряд преимуществ. Например, медицинские протоколы утверждает не Национальная служба здоровья, а Минздрав. Это позволит службе выступать в роли независимого контролирующей структуры.

Но именно МОЗ будет разрабатывать все регламентирующие документы для Национальной службы здоровья. Из-за этого он будет иметь значительное влияние на нее. Не повторится ли таким образом ситуация с «Укравтодором», который сам у себя заказывает услуги, сам себе платит и впоследствии сам себя проверяет? При этом качество его работы уже давно стало «притчей во языцах».

- Но Национальная служба здоровья не будет заказывать сама в себя услуги, и в этом заключается её базовое отличие от «Укравтодора». Она заказывает медицинские услуги в больницах, в том числе и частных, к которым не имеет никакого отношения. Больницу выбирает пациент - служба здоровья только оплачивает лечение и контролирует его стоимость и качество. Это отдельная правительственная структура. При нынешней системе МОЗ как раз заказывает медицинские услуги для населения именно у себя. К примеру, он отдает деньги в виде медицинской субвенции городскому совету, или отдает их лечебному учреждению, принадлежащей городу, но подчиняющемуся Министерству здравоохранения. В качестве предоставленных услуг при этом никто не заинтересован. Зато Национальной службе здоровья не принадлежит ни одно из медицинских учреждений. Поэтому ей все равно, кто предоставляет услуги пациентам. Главное - чтобы в пределах установленных сумм и качественно.

Базовый законопроект о медицинской реформе принят в первом чтении 8 июня. Прописано ли в нём все особенности Национальной службы здоровья как контролирующей структуры?

- Здесь нужно уточнить, что именно мы понимаем под словом контроль. Например, есть проблема врачебных ошибок. Их будет рассматривать не национальная служба здоровья, а та организация, которая будет выдавать врачу лицензию. То есть - МОЗ. Есть контроль над добросовестной конкуренцией между учреждениями здравоохранения. И это опять же не вопрос Национальной службы здоровья. Вместо этого она будет сверять, с одной стороны, реальное количество медицинских процедур, предоставляемых пациенту, с тем, что указано в протоколе; а с другой - проверять, чтобы лечение велось согласно медицинского протокола. Например, у ребенка высокая температура на фоне острого респираторного заболевания. В медицинском протоколе по лечению этого заболевания четко сказано, что надо проконсультировать родителей и ребенка и выписать жаропонижающее и определенный препарат. За эту работу установлена определенная плата. Если врач выписал десять лекарств, если эти лекарства не соответствуют болезни, если счет за его услугу велик, Национальная служба здоровья имеет право наказать его. Это нормальная практика для страховых компаний.

Каким образом собирается наказывать Национальная служба здоровья, ведь она не имеет права ни отобрать лицензию, ни уволить главного врача?

Самое большое наказание - это расторжение контракта между НСЗУ и медицинской практикой. Если врач или больница не соблюдают условия договора, то естественно, что заказчик прекращает их финансирования.

Что будет мешать врачам и дальше требовать деньги с пациентов, ссылаясь на недостаточность сумм, получаемых больницами от Национальной службы здоровья?

- Им будут мешать четкие тарифы, установленные, буквально, за каждое движение врача. Сегодня требуют деньги, говоря, что не хватает на лекарства, ремонт и содержание медицинского оборудования и тому подобное. Когда мы введем тарифы, врач уже не сможет так говорить, потому что, собственно, в тариф будет включена все расходы - и на лекарства, и на ремонт оборудования. Все тарифы будут обоснованными и открытыми. Каждый сможет увидеть в Интернете, почему одна услуга стоит столько, а другая - столько.

А врач все равно скажет, что этого мало, и на нормальное содержание больницы катастрофически не хватает. Или скажет, что все деньги идут на оплату коммуналки, а ему на зарплату почти ничего не остается.

- Тарифы будут в открытом публичном доступе. Ежегодно в бюджет Национальной службы здоровья добавляться приложение с подробным описанием тарифов. Врачу будет непросто доказать пациенту, что роды стоят, скажем, не 8 тыс. грн., которые он получит от Национальной службы здоровья, а 20 тыс. грн. Сегодня мы просто даем определенную сумму больнице, и при этом пациенту сложно выяснить, мало это или много. Завтра соответствующие документы будут приниматься на уровне целой страны. Мы проведем тщательный расчет всех расходов больниц и передадим эти данные Национальной службе здоровья. Спорить будет очень трудно. Но здесь важным моментом является переход на нормальные рыночные тарифы. То есть стоимость врачебных услуг не должна быть низкой. Денег должно быть столько, чтобы хватило всем и на все, что касается лечения больных. Если компонента оплаты труда врачей останется такой, как сейчас, ситуацию мы не изменим. И врач будет прав, когда начнет говорить, что государство плохо оплачивает его работу.

А в государстве точно хватит денег на все «хотелки» врачей и больниц?

- К счастью, Минфин услышал наши аргументы, и пообещал выделить достаточное количество денег на оплату рыночно обоснованных тарифов. Дополнительно в бюджет здравоохранения будет выделено 25 млрд грн., которые нужно будет распределить на три года реформы. На следующий год будет выделено около 10 млрд грн., а впоследствии - по 7500 000 000 грн в год. Это довольно значительные суммы, и их должно хватить на корректировку системы. Поэтому, в следующем году, когда будет происходить реформа первичной медицины, у нас будет достаточно средств, чтобы обеспечить такие тарифы, чтобы врачи не жаловались на низкую зарплату.

Почему принцип «деньги следуют за пациентом» МОЗ ввел раньше, чем прошла оптимизация больничной сети, создание госпитальных округов и т.д.? По какому тарифу теперь Национальная служба здоровья намерена оплачивать услуги роддома, в котором только 16 рожениц в год?

- Спасибо за этот вопрос - журналисты его почему-то не задают, хотя он является чрезвычайно актуальным. Давайте начнем с того, как мы будем определять тарифы. Сначала Кабмин должен утвердить методику расчета стоимости медицинских услуг, и тогда каждое лечебное учреждение сможет рассчитать собственную себестоимость. Когда мы соберем соответствующие цифры по всей стране, мы посмотрим, а какие же они у больниц, которые имеют лучшие показатели из того, что касается загруженности и качества предоставляемых услуг. Впоследствии мы сравним эти показатели с теми, которые предоставят частные медицинские учреждения, и уже на основе этого выработаем наиболее оптимальные тарифы. В этом будут активно участвовать представители регионов и лечебных учреждений. То есть все цифры будут вынесены на обсуждение, мы будем прислушиваться ко всем дельным советам.

И что же скажут представители регионов и больниц? Что им мало, какую бы сумму вы не предложили!

- Я понимаю это. Именно поэтому создается Национальная служба здоровья, которая имеет значительную закупочную силу. Этот заказчик представляет на рынке интересы пациента. В существующей системе здравоохранения врач намного сильнее пациента, обычно не разбирающегося в медицине и не имеющего возможности отличить качественную услугу от некачественной. Национальная служба здоровья компенсирует этот дисбаланс. Ее сила - это значительные средства, которыми она распоряжается, а также многолетние договоры. Если некоторые больницы вдруг заявят, что существующие тарифы являются слишком низкими, Национальная служба здоровья будет иметь достаточно возможностей, чтобы ответить: «Тогда переходите на самоокупаемость. Государства с вами не будет».

Впоследствии представители этих больниц всё равно получат своё, "вытягивая" дополнительные средства с пациентов.

- Это будет непросто сделать под контролем Национальной службы здоровья, куда пациенты смогут пожаловаться. А поскольку эта служба не обладает лечебными заведениями, она не имеет к ним никакого пиетета. И она сможет принять санкции.
Но для того, чтобы подтвердить факт вымогательства взяток, надо начинать масштабное следствие, опрашивать свидетелей, подавать в суд.

Национальная служба здоровья точно будет этим заниматься?

- Так будет. Но прежде всего ее будет интересовать не бытовая коррупция, а масштабные финансовые злоупотребления. Например, попытки выдать простую услугу за сложную, приписать себе больше пациентов, чем есть на самом деле, и тому подобное. А с бытовой коррупцией разобраться достаточно просто. Для этого, как показывает опыт стран, в которых уже прошли аналогичные реформы, достаточно просто сделать несколько громких публичных процессов. Ведь взяточничество НЕ столько экономическая, сколько культурная проблема. Например, в Турции по больницам разместили телефоны горячей линии, благодаря чему быстро собрали компромат на врачей. Впоследствии некоторые из обращений передали журналистам и о коррупции в больницах забыли навсегда. Ведь больницы при схеме, которую мы вводим, начинают конкурировать между собой. Никому не хочется терять пациентов, а значит и деньги.

Осознаёт ли МОЗ, что органы местного самоуправления не смогут финансировать больницы, которые являются отдельными финансовыми единицами, находящимися на содержании у Национальной службы здоровья?

- Не согласен с вами. Органы местного самоуправления будут помогать государству в финансировании больниц вопреки слухам и опасениям экспертов. В Польше, например, они проводят дополнительное финансирование больниц, нуждающихся в этом. Местная власть - выборная, и возможность помощи больницы, в которой лечится электорат, ни один мэр или глава общины не станет пропускать. Кроме того, речь идет лишь о доплате, ведь больница получит массу средств за предоставленные услуги. А в том, что касается капитальных расходов, она вполне может рассчитывать на город или на общество, формально остаются ее владельцами.

Как вы представляете себе покупку общественностью, например, аппаратуры автономной медицинской структуре, которая получит деньги за лечение пациентов? Не получится ли так, что расходы, связанные с содержанием своего имущества, больница или частный семейный врач повесят на органы местного самоуправления, а доходы заберет себе?

- Во-первых, больницы не будут частными. Они и дальше будут находиться в собственности города или общественности, так же, как парк или дорога. Почему мэр заинтересован сделать красивый парк? Потому что там завтра гулять его потенциальные избиратели. То же самое с больницей. При существующей системе глава местного самоуправления, получив медицинскую субвенцию, просто передает ее больничным учреждениям, расположенных на его территории. Сейчас органы местного самоуправления в целом не хотят инвестировать в больнице. Они кладут деньги на депозитные счета и пытаются сделать все только за счет субвенции.

Но есть и другие случаи, когда общины очень много вкладывают в собственную сеть здравоохранения, строят жилье для семейных врачей и тому подобное.

- Так происходит далеко не везде. Это скорее единичные случаи. Я уверен в том, что органы местного самоуправления поддерживать собственные больницы хотя бы потому, что с этой моделью согласился Владимир Гройсман, который был одним из самых успешных мэров в Украине. Мэров выбирают для того, чтобы они прежде всего хозяйничали, заботясь об имуществе города. Хозяйственность - это их сильная сторона. Так пусть они занимаются ею, а врачи пусть лечат пациентов.

Осознаёт ли Минздрав, что госпитальным советам в случае принятия закона, который прошел первое чтение, не будет смысла создавать медицинские округа?

- Наоборот, смысл будет, и еще какой! Ведь, во-первых, создание госпитального округа уменьшит расходы на содержание медицинских учреждений и увеличит количество пациентов у них. А во-вторых, если эти округа не будут созданы по решению госпитальных советов, их создаст МОЗ своими приказами. С другой стороны, рынок может уничтожить ту или иную больницу, к которой обращаются люди, и для того, чтобы выжить, надо вовремя провести оптимизацию и перепрофилирование. И сейчас руководители больниц имеют возможность предотвратить это. Так, некоторые не хотят брать на себя ответственность за непопулярные решения. Без проблем, эту ответственность возьмет на себя МОЗ. Но тогда он сделает это уже по своему усмотрению.

Почему при реформировании системы здравоохранения МОЗ проигнорировал реформу децентрализации власти, сформировав жесткую централизованную модель?

- Почему вы так считаете? Мы как раз децентрализуем сферу здравоохранения! А вот существующая схема, по которой деньги на содержание больниц передаются органам местного самоуправления, как раз нисколько децентрализацию не напоминает. Ведь общество не получает нового полномочия: оно только удерживает то, что Минздрав сказал ей удерживать. И соответственно, остается зависимым от центрального бюджета, откуда поступает субвенция, как и раньше. МОЗ дает общинам деньги, он контролирует их распределение и регулирует все, до мельчайших деталей. Решения при этом принимают органы местного самоуправления? Они выступают лишь звеном в передаче денег от государства в больницу.

Но есть случаи, когда председатели общин принимают решение о ремонте и обеспечения больниц и амбулаторий, которые они обеспечивают всем необходимым.

- Да, но разрешение на это, а также и деньги на содержание качества медицинской субвенции дает Минздрав. По новой схеме председатель общины сможет самостоятельно открывать не только новые амбулатории, но и целые больницы. Он сам является хозяином себе, а государство будет интересовать только качество услуги и количество пациентов конкретного лечебного учреждения. И если такой председатель общины создаст для пациентов достойные условия, он автоматически получит деньги. Это и есть настоящая децентрализация. Общество может принять решение о строительстве больницы, которая станет лучше соседних, из-за чего пациентов и денег там будет больше. МОЗ никоим образом не влияет на это.

Но вы, наверное, не будете спорить с тем, что в случае принятия закона, который только что прошел первое чтение, огромная сумма денег будет аккумулироваться в одних руках.

- Создавая Национальную службу здоровья, мы меняем назначения средств, которыми она будет распоряжаться. Ранее эти деньги предназначались на содержание сети лечебных учреждений. А теперь - на лечение, на покрытие страховых случаев. Чем больше денег мы сконцентрируем, тем больше рисков сможем покрыть. Если мы, например, распылим эти деньги между селами, то в результате получим ситуацию, когда одно село почти не будет страховых случаев, а остальное будет так много, что полученных денег не хватит на их покрытие. Так система работать не может. Во всех цивилизованных странах есть тяготение к объединению пула средств на национальном уровне.

Действительно планируется заложить в бюджет следующего года на нужды здравоохранения не 3,5% ВВП, а 2%? С чем связано сокращение расходов?

- Впервые об этом слышу. Напротив, в следующем году в связи с введением реформы планируется увеличение бюджета Министерства здравоохранения - на 10,2 млрд грн. В будущем мы хотим наращивать процент ВВП, который покрывает государство. По нашим данным, Украина тратит на сферу здравоохранения 7,5% ВВП. При этом 3,5% ВВП покрывает государство, а остальные - пациенты (в том числе, оплачивая лекарства в аптеках). В следующем году должно быть выделено 1 млрд грн на реимбуксацию - то есть на медицинские лекарства. Поэтому государственный процент однозначно возрастет. Наша цель - выйти к 2021 году на 25% денег пациентов. Причем они должны выплачиваться не за лечение, а за дополнительный сервис: лучшие палаты, эффективные лекарства и тому подобное.